この用紙は事務所での手続きと同様の用紙です。必要な方は適宜ダウンロードして使用ください。

指定医療機関で健康診断を受診したら、年度内1回のみ助成金を請求できます。

（出張による集団検診、受診券を利用した特定検診は請求できません）

〇助成額

　組合員　最高13,000円

　家　族　最高7,000円

　　※健保適用除外事業所の方は自己負担があります

〇指定医療機関

　県下19医療機関（助成金請求書を参照下さい）

　　※指定医療機関以外は請求できません

〇基本項目を含んだ受診であること（14項目）

　身長・体重・BMI・腹囲・血圧（高・低）・尿蛋白・尿糖・GOT・GPT

  ｒ-GTP・中性脂肪・HDLコレステロール・LDLコレステロール・空腹時血糖

＜添付していただくもの＞

1. 領収書（原本）

2. 質問票（ダウンロードできます）

3. 検診結果（写し可）

4. 特定検診受診券（届いている方のみ）

以上と印鑑をお持ちの上、管轄のブロック事務所へ提出してください。