この用紙は事務所での手続きと同様の用紙です。必要な方は適宜ダウンロードして使用ください。

指定医療機関で健康診断を受診したら、年度内1回のみ助成金を請求できます。

（出張による集団検診、受診券を利用した特定検診は請求できません）

〇助成額

　組合員　最高13,000円

　家　族　最高7,000円

　　※健保適用除外事業所の方は自己負担があります

〇指定医療機関

　朝日大学病院（岐阜市）　　　大垣市民病院（大垣市）　　　　　　土岐市立総合病院（土岐市）

　中津川市民病院（中津川市）　久美愛厚生病院（高山市）　　　　　東濃厚生病院（瑞浪市）

　中濃厚生病院（関市）　　　　揖斐厚生病院（揖斐川町）　　　　　西美濃厚生病院（養老町）

　岐北厚生病院（山県市）　　　可児とうのう病院（可児市）　　　　飛騨市民病院（神岡町）

　山内ホスピタル（岐阜市）　　サンライズクリニック（岐南町）　　博愛会病院（垂井町）

　岐阜県立下呂温泉病院（下呂市）　　岐阜県健康管理センター（美濃加茂市）

　大垣徳洲会病院（大垣市）　　　　　みどり病院（岐阜市）

　　※指定医療機関以外は請求できません

〇基本項目を含んだ受診であること（14項目）

　身長・体重・BMI・腹囲・血圧（高・低）・尿蛋白・尿糖・GOT・GPT

  ｒ-GTP・中性脂肪・HDLコレステロール・LDLコレステロール・空腹時血糖

＜添付していただくもの＞

1. 領収書（原本）

2. 質問票（ダウンロードできます）

3. 検診結果（写し可）

4. 特定検診受診券（届いている方のみ）

以上と印鑑をお持ちの上、管轄のブロック事務所へ提出してください。