インフルエンザ予防接種補助金請求書
必要な方は適宜ダウンロードして使用ください。
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18歳未満の被保険者が予防接種を受けたとき1人1回、上限1500円の補助が受けられます。
接種対象月は10月.11月.12月.1月のみ（予防接種を受けた日）
接種日から1年以内の申請（1年以降のものは不支給となります）
請求の手続き
インフルエンザの予防接種の領収書を添付のうえ、組合事務所に提出してください。
【領収書について】
Ⓐ接種日Ⓑ接種者名Ⓒ医療機関名Ⓓインフルエンザとすべての記載があること
上記ⒶⒷⒸⒹの記載がないないときは必ず【接種済み領収書】【医療費明細書】【母子手帳】などの写し等を添えて提出下さい。
